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Pediatria (2021) 148 (3): e2021052478.
Gli studi sulla vaccinazione contro la malattia da coronavirus 2019 (COVID-19) includevano un numero limitato di bambini, quindi potrebbero non aver rilevato eventi avversi rari ma importanti in questa popolazione. Riportiamo 7 casi di miocardite acuta o miopericardite in adolescenti maschi sani che presentavano dolore toracico entro 4 giorni dalla seconda dose della vaccinazione COVID-19 di Pfizer-BioNTech. Cinque pazienti avevano febbre intorno al momento della presentazione. Il COVID-19 acuto è stato escluso in tutti e 7 i casi sulla base dei risultati negativi del test di reazione a catena della polimerasi della polimerasi a trascrizione inversa in tempo reale dei campioni ottenuti utilizzando tamponi nasofaringei. Nessuno dei pazienti ha soddisfatto i criteri per la sindrome infiammatoria multisistemica nei bambini. Sei dei 2 pazienti hanno avuto risultati negativi del test degli anticorpi contro gli anticorpi nucleocapsidi della sindrome respiratoria acuta coronavirus 7, suggerendo che non c'è stata alcuna infezione precedente. Tutti i pazienti avevano una troponina elevata. La risonanza magnetica cardiaca ha rivelato un aumento tardivo del gadolinio caratteristico della miocardite. Tutti e 2 i pazienti hanno risolto rapidamente i loro sintomi. Tre pazienti sono stati trattati solo con farmaci antinfiammatori non steroidei e 7 hanno ricevuto immunoglobuline per via endovenosa e corticosteroidi. In questo rapporto, forniamo un riepilogo del decorso clinico e della valutazione di ciascun adolescente. Non è stata stabilita alcuna relazione causale tra la somministrazione del vaccino e la miocardite. Si raccomanda vivamente di continuare il monitoraggio e la segnalazione al sistema di segnalazione degli eventi avversi dei vaccini della Food and Drug Administration degli Stati Uniti.
L'11 dicembre 2020, la Food and Drug Administration degli Stati Uniti ha rilasciato un'autorizzazione all'uso di emergenza (EUA) per il vaccino mRNA della malattia da coronavirus 2019 (COVID-19) di Pfizer-BioTech per la prevenzione di COVID-19 per le persone di età compresa ≥16 anni. 1 Il 10 maggio 2021, la Food and Drug Administration degli Stati Uniti ha rivisto l'EUA per questo vaccino per includere i bambini di età compresa ≥12 anni. 1 Il vaccino Pfizer rimane l'unico vaccino con EUA per i bambini di età compresa tra 12 e 17 anni. Questo vaccino ha dimostrato di avere un'efficacia dal 94% al 95% nella prevenzione dell'infezione da COVID-19 nei partecipanti di età compresa tra 16 e 55 anni e un'efficacia del 100% nel gruppo di quelli di età compresa tra 12 e 15 anni. 1,2 La reattogenicità sistemica si è verificata più comunemente nei pazienti più giovani e dopo la seconda dose di vaccino.
La miocardite postimmunizzata è un evento avverso raro noto dopo altre vaccinazioni, in particolare dopo la vaccinazione contro il vaiolo. 3 Recentemente, i media hanno evidenziato segnalazioni di miocardite dopo la vaccinazione mRNA COVID-19 che coinvolgono pazienti militari statunitensi e pazienti provenienti da Israele. 4,5 La coorte israeliana ha identificato una predominanza maschile con un'incidenza di 1 su 20.000 (uomini di età compresa tra 18 e 30 anni). Tuttavia, un nesso causale conclusivo con la vaccinazione non è stato confermato in questo momento. Inoltre, 2 casi clinici europei pubblicati di recente descrivono miocardite dopo la vaccinazione con mRNA COVID-19 in un uomo di 56 anni con precedente COVID-19 e un uomo di 39 anni senza storia di COVID-19. 6,7 In questo rapporto, riassumiamo le storie di casi di 7 adolescenti maschi sani di età compresa tra 14 e 19 anni che hanno sviluppato miocardite acuta o miopericardite entro 4 giorni dalla ricezione della seconda dose del vaccino COVID-19 di Pfizer-BioNTech, nessuno dei quali ha soddisfatto i criteri per la sindrome infiammatoria multisistemica nei bambini (MIS-C). Tutti e 7 i pazienti sono stati vaccinati ad aprile e maggio del 2021 e sono stati segnalati al Vaccine Adverse Event Reporting System (VAERS).
Paziente 1
Un individuo di sesso maschile di 16 anni, precedentemente ben curato, si è presentato al pronto soccorso (DE) con affaticamento, scarso appetito, febbre di 38,3 ° C e dolore al petto e ad entrambe le braccia 2 giorni dopo la sua seconda dose di vaccino COVID-19 di Pfizer-BioNTech. Non aveva una storia di sintomi recenti di malattia virale e nessuna esposizione nota a COVID-19. La valutazione ha incluso un elettrocardiogramma (ECG) che ha rivelato una dissociazione atrioventricolare con fuga giunzionale e innalzamento del tratto ST e un elevato livello di troponina I (2,59 ng / mL, intervallo normale per questo ospedale: <0,03 ng / mL). È stato trasferito al PICU di un ospedale pediatrico terziario per sospetta miocardite. I marcatori infiammatori erano lievemente elevati, con D-dimero 1,52 ug/ml, velocità di eritrosedimentazione (ESR) di 43 mm/ora e proteina C-reattiva massima (CRP) di 12,3 mg/L (range normale: <1,0 mg/dL). La risonanza magnetica cardiaca ha rivelato un aumento tardivo del gadolinio caratteristico per la miocardite (Fig. 1).
FIGURA 1
Risonanza magnetica cardiaca del paziente 1. Immagini post-contrasto a quattro camere (A) e asse corto (B) raffiguranti il potenziamento del gadolinio tardivo subepicardico della parete laterale apicale e mediana (frecce). Il modello e la distribuzione sono altamente caratteristici per la miocardite.
L'ecocardiogramma era normale. La troponina I ha raggiunto il picco di 12,43 ng / mL (intervallo normale per questo ospedale: <0,80 ng / mL) (Tabella 1). Un tampone nasofaringeo per la reazione a catena della polimerasi (PCR) della sindrome respiratoria acuta grave coronavirus 2 (SARS-CoV-2) è risultato negativo, così come l'anticorpo nucleocapside SARS-CoV-2 sierico del paziente. Tutti gli altri studi diagnostici virali sono risultati negativi (Tabella 1). È rimasto ben apparso, emodinamicamente stabile e nel normale ritmo sinusale durante i 6 giorni di ricovero. Ha ricevuto 100 g (1,5 g / kg) di immunoglobulina per via endovenosa (IVIg), quindi 10 mg / kg di metilprednisolone per via endovenosa per 3 giorni consecutivi, seguiti da un cono orale pianificato di 12 settimane. Ha anche ricevuto tre dosi da 15 a 30 mg di ketorolac per via endovenosa per il dolore. Entro 3 settimane dalla presentazione, la troponina era tornata alla normalità.
TABELLA 1
Riassunto di diagnostica e terapia: 7 casi di miocardite sintomatica dopo la dose 2 del vaccino COVID-19 di Pfizer-BioNTech
| Paziente 1 | Paziente 2 | Paziente 3 | Paziente 4 | Paziente 5 | Paziente 6 | Paziente 7 | |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Risultati di laboratorio al momento dell'ammissione | |||||||
| Troponina (range normale), ng/mL | Troponina I: 2,59 (<0,03) | Troponina T ad alta sensibilità: 232 (<14) | Troponina I: 5,55 (<0,045) | Troponina T:1.09 (<0.01) | Troponina T: 3.2 (<0.01) | Troponina T: 0.66 (<0.01) | Troponina I: 22,1 (<0,045) |
| Peptide natriuretico cerebrale (normale < 100), pg/mL | — | — | — | — | — | — | 107.9 |
| NT-proBNP (normale <125), pg/mL | 428 | — | 376 | — | 978 | 149 | — |
| Conta dei globuli bianchi periferici, migliaia di cellule per mm3 | 6.97 | 8.69 | 11.8 | 12.6 | 16.3 | 5.0 | 8.11 |
| Conta assoluta dei linfociti, migliaia di cellule per mm3 | 1.69 | 1.39 | 2.13 | 2.3 | 4.1 | 1.4 | 1.05 |
| Conta assoluta dei neutrofili, migliaia di cellule per mm3 | 4.65 | 5.93 | 7.46 | 9.5 | 9.8 | 2.8 | 4.73 |
| Conta piastrinica, migliaia di cellule per mm3 | 198 | 208 | 231 | 236 | 297 | 189 | 208 |
| Albumina (g/dL) | 3.9 | 4.1 | 4.1 | 4.4 | 4.0 | 3.8 | 3.5 |
| Aspartato transaminasi, U/L | 54 | 29 | 41 | 82 | 150 | 59 | 87 |
| Alanina transaminasi, U/L | 30 | 14 | 33 | 20 | 46 | 22 | 38 |
| Ferritina, ug/L | 70 | — | 90 | 103 | 347 | 65 | 84 |
| CRP (normale <1,0), mg/dL | 0.99 | 6.7 | 2.5 | 12.7 | 18.1 | 1.5 | 7.7 |
| VES, mm/h | 18 | 13 | 6 | 40 | 38 | 3 | 10 |
| Tempo di protrombina, secondi | — | — | 14.0 | — | 12.1 | 11.4 | 14.8 |
| Tempo di tromboplastina parziale, secondi | 22.3 | — | 31.4 | — | 30.4 | 27.9 | 35.6 |
| Rapporto normalizzato internazionale INR | 1.11 | — | 1.06 | — | 1.13 | 1.06 | 1.2 |
| Altri risultati di laboratorio pertinenti | |||||||
| Troponina più alta (range normale), ng/mL | Troponina I: 12,43 (<0,80) | Troponina T ad alta sensibilità: 388 (<14) | Troponina I: 12,20 (<0,045) | Troponina T: 1.09 (<0.01) | Troponina T: 3.33 (<0.01) | Troponina T: 0.82 (<0.01) | Troponina I: 22,1 (<0,045) |
| Troponina più bassa prima della dimissione (range normale), ng/mL | Troponina I: 1.42(<0.80) | — | Troponina I: 5,79 (<0,045) | Troponina T: 0.4 (<0.01) | Troponina T: 0.96 (<0.01) | Troponina T: 0.01 (<0.01) | Troponina I: 8,02 (<0,045) |
| BNP più alto (intervallo normale), pg/mL | — | — | — | — | — | — | 205(<100) |
| NT-proBNP più alto (intervallo normale) | 482 pg/mL (<125) | — | 376 pg/mL (<300) | — | 978 pg/mL (<125) | 275 pg/mL (<125) | — |
| PCR più alta (normale <1,0), mg/dL | 1.23 | 6.7 | 2.53 | 12.7 | 18.1 | 1.8 | 12.7 |
| Risultato PCR COVID-19 | Negativo | Negativo | Negativo | Negativo | Negativo | Negativo | Negativo |
| Anticorpo spike COVID-19 (produttore) | — | — | Positivo (Roche) | Positivo (Roche) | Positivo (Roche) | Positivo (Roche) | — |
| Risultato dell'anticorpo nucleocapside COVID-19 (produttore) | Negativo (Abbott) | — | Negativo (Roche) | Negativo (Roche) | Negativo (Roche) | Negativo (Roche) | Negativo (Abbott) |
| Risultato della PCR del pannello dei patogeni respiratoria (produttore) | Negativo (BioFire) | Negativo (BioFire) | Negativo (BioFire) | Negativo (BioFire) | Negativo (BioFire) | Negativo (BioFire) | Negativo (BioFire) |
| Risultato della diagnostica dell'adenovirus | PCR sierica negativa | — | Sierologia negativa | PCR sierica negativa | PCR sierica negativa | — | PCR sierica negativa |
| Risultato della diagnostica dell'enterovirus | PCR sierica negativa | — | Sierologia negativa | PCR sierica negativa | PCR sierica negativa | PCR sierica negativa | PCR sierica negativa |
| Risultato della diagnostica del citomegalovirus | PCR sierica negativa | — | Sierologia negativa | PCR sierica negativa | PCR sierica negativa | PCR sierica negativa | Sierologia negativa |
| Risultato della diagnostica del virus Epstein-Barr | — | — | Sierologia negativa | PCR sierica negativa | PCR sierica negativa | IgM negative, anticorpi IgG positivi | Sierologia negativa |
| Altra diagnostica | — | — | Parvovirus negativo, bartonella e sierologia di Lyme, screening negativo del farmaco nelle urine | — | Sierologia negativa di parvovirus e bartonella, PCR sierica HHV-6 negativa | Sierologia di Lyme negativa, PCR sierica di micoplasma negativa, PCR sierica di parvovirus negativa | Parvovirus IgM negativo, anticorpi IgG parvovirus positivi, PCR micoplasma negativo (tampone faringeo) |
| Risultati della diagnostica per immagini | |||||||
| Risonanza magnetica cardiaca | LGE (subepicardico) che coinvolge l'apice laterale del ventricolo sinistro, edema miocardico della parete laterale del ventricolo sinistro, adenopatia ascellare sinistra | LGE che coinvolge la parete del ventricolo sinistro medio, edema miocardico della parete LV inferolaterale basale | LGE (sottoepicardico) che coinvolge i segmenti del ventricolo sinistro inferolaterale basale anterolaterale e basale-medioventricolare, edema miocardico, elevata frazione di volume extracellulare (29,2%) | Fibrosi, edema miocardico, iperemia, lieve rigurgito mitralico (RF ∼18%) | LGE (epicardico) che coinvolge la parete LV anteriore e laterale, nessun edema miocardico | LGE, edema miocardico diffuso | LGE (subepicardico) che coinvolge la parete libera del ventricolo sinistro medio e apicale, edema miocardico, iperemia |
| Ecocardiogramma | Normale | Normale | Strappo laterale basale borderline e ceppo basale posteriore | Normale | Normale | Normale | Funzione sistolica RV e LV lievemente depressa (LVEF 47%) |
| ECG | Dissociazione atrioventricolare con ritmo di fuga giunzionale, elevazione ST | Elevazione del segmento ST (diffusa) | Elevazione del tratto ST (diffusa), anomalia dell'onda T | Elevazione ST | Bradicardia sinusale, anomalia dell'onda T | Elevazione ST (diffusa) | Elevazione ST, bassa tensione dei cavi delle estremità |
| Therapeutics | |||||||
| Integrazione di ossigeno | Nessuno | Nessuno | Nessuno | Nessuno | Nessuno | Nessuno | LFNC |
| Farmaci vasoattivi o supporto inotropo | Nessuno | Nessuno | Nessuno | Nessuno | Nessuno | Nessuno | Nessuno |
| Agenti antinfiammatori e altri farmaci rilevanti | FANS, IVIg, IV metilprednisolone, PO prednisone, famotidina | FANS, colchicina, aspirina | FANS, famotidina | FANS, IVIg, IV metilprednisolone, PO prednisone | FANS, IVIg, IV metilprednisolone, PO prednisone, aspirina | IVIg, PO prednisone | FANS, famotidina, furosemide |
HHV-6, herpesvirus umano-6; IgG, immunoglobuline G; IgM, immunoglobuline M; INR, rapporto normalizzato internazionale; IV, per via endovenosa; LGE, miglioramento tardivo del gadolinio; LFNC, cannula nasale a basso flusso; LV, ventricolare sinistro; LVEF, frazione di eiezione ventricolare sinistra; PO, per os (orale); q12hr, ogni 12 ore; RF, frazione rigurgitante; RV, ventricolare destro; —, non fatto.
un
Il pannello respiratorio BioFire include PCR per adenovirus, coronavirus 229E, coronavirus HKU1, coronavirus NL63, coronavirus OC43, metapneumovirus (umano), rinovirus o enterovirus, influenza A, influenza B, parainfluenza 1, parainfluenza 2, parainfluenza 3, parainfluenza 4, virus respiratorio sinciziale, Bordetella parapertussis, Bordetella pertussis, Chlamydophila polmonite e polmonite da micoplasma.
Paziente 2
Un individuo di 19 anni precedentemente ben noto si è presentato a un ED generale con dolore toracico acuto e persistente 3 giorni dopo la sua seconda dose di vaccino COVID-19 di Pfizer-BioNTech. Si sentì male per 3 giorni dopo la vaccinazione, con mialgie, affaticamento, debolezza e febbri soggettive di basso grado. Non aveva una storia recente o remota di malattie virali e nessuna esposizione nota a COVID-19. L'ECG ha rivelato un aumento diffuso del tratto ST coerente con lesioni miocardiche acute o pericardite. Il cateterismo cardiaco urgente ha rivelato arterie coronarie normali e normale funzione ventricolare sinistra. La troponina T iniziale ad alta sensibilità (232 ng/L, range normale: <14 ng/L) e la CRP (6,7 mg/dL, range normale: <1,0 mg/dL) erano molto elevate. La risonanza magnetica cardiaca ha confermato la miocardite sulla base del riscontro di un aumento del gadolinio tardivo a chiazze della parete mediana lungo il segmento della parete inferolaterale basale. Un tampone nasofaringeo per SARS-CoV-2 è risultato negativo. È rimasto emodinamicamente stabile ed è stato dimesso dall'ospedale 2 giorni dopo con la diagnosi di miopericardite. È stato trattato con 1 dose da 30 mg di ketorolac per via endovenosa, 0,6 mg di colchicina al giorno e 650 mg di aspirina 3 volte al giorno.
Una settimana dopo, è stato visto in follow-up. Si lamentava di lieve affaticamento ma non aveva dolore toracico o mancanza di respiro, e il suo ECG ha rivelato tachicardia, con una frequenza cardiaca di 105 battiti al minuto. È stata rilevata la risoluzione del segmento ST. Come risultato della sua tachicardia sinusale, è stato eseguito un monitor Holter di 48 ore, che ha rivelato una frequenza cardiaca media di 83 battiti al minuto con un carico di contrazione ventricolare prematura dell'1%. Non sono state notate altre aritmie. Un ecocardiogramma era normale. La colchicina (0,6 mg) e l'aspirina (325 mg) al giorno sono state continuate.
Paziente 3
Un individuo di 17 anni precedentemente ben maschio ha presentato dolore toracico 2 giorni dopo il suo secondo vaccino COVID-19 di Pfizer-BioNTech. Il dolore toracico era peggiore quando si era sdraiati ed era associato a dolore al braccio sinistro e parestesie. Non aveva una storia recente o remota di malattie virali e nessuna esposizione nota a COVID-19. L'ECG ha rivelato onde T anomale con elevazione diffusa del tratto ST coerente con la pericardite (Fig. 2). Notevoli studi di laboratorio includevano troponina I elevata (5.550 ng / mL, range normale: <0.045 ng / mL), peptide natriuretico pro-cervello N-terminale (NT-proBNP) (376 pg / mL, range normale: <100 pg / mL) e CRP (25,3 mg / L, intervallo normale: <1,0 mg / dL). L'ecocardiogramma ha rivelato una normale funzione e coronarie, nessun versamento, insufficienza della valvola mitrale e aortica e una diminuzione dello sforzo basalaterale e regionale posteriore del ventricolo sinistro. La risonanza magnetica cardiaca ha rivelato un aumento ritardato del segmento anterolaterale basale subepicardico ventricolare sinistro e dei segmenti inferolaterali da basali a medioventricolari, coerenti con necrosi miocardica. C'è stata evidenza di fibrosi diffusa sull'imaging pesato in T1 e di edema miocardico sulla mappatura T2. I risultati per l'anticorpo spike SARS-CoV-2 sono stati positivi e l'anticorpo nucleocapside è risultato negativo. Il workup per altre infezioni e un risultato dello screening dei farmaci nelle urine sono risultati negativi. La troponina ha raggiunto il picco a 12.200 ng/mL. I sintomi del paziente si sono risolti con ibuprofene 600 mg per via orale ogni 6 ore ed è stato dimesso a 48 ore. Sulla base delle caratteristiche del suo dolore toracico, dei risultati dell'ECG e della pronta risposta ai farmaci antinfiammatori, è stato sospettato il coinvolgimento pericardico. La presenza di marcatori cardiaci elevati e l'infiammazione alla risonanza magnetica cardiaca hanno portato alla diagnosi di miopericardite. Al follow-up di 1 settimana, è rimasto asintomatico con troponina normale, CRP ed ECG; L'ecocardiogramma è rimasto invariato.
FIGURA 2
Paziente 3
ECG con aumenti ST diffusi visti, caratteristici della pericardite. aVF, Vector Foot aumentato; aVL, Vettore aumentato a sinistra; aVR, Vector Destro aumentato.
Paziente 4
Un individuo di 18 anni precedentemente ben maschio è stato ricoverato con una lamentela principale di dolore toracico 3 giorni dopo aver ricevuto il secondo vaccino COVID-19 di Pfizer-BioNTech. Subito dopo la vaccinazione, aveva sviluppato malessere, artralgia, mialgia e febbre soggettiva. Non aveva una storia recente o remota di malattie virali e nessuna esposizione nota a COVID-19. Due giorni prima del ricovero, ha notato dolore toracico mediosternale e si è presentato al suo medico di base, che ha notato l'elevazione ST all'ECG, spingendo il trasferimento a un ED, dove la valutazione ha rivelato un elevato aumento della troponina T (1,09 ng / mL, intervallo normale: <0,01 ng / mL), l'elevazione ST all'ECG e l'ecocardiogramma normale. La risonanza magnetica cardiaca ha rivelato edema, iperemia e fibrosi, coerenti con la miocardite. I risultati per una PCR rinofaringea SARS-CoV-2 sono risultati negativi e il test degli anticorpi ha rivelato spike positivi e anticorpi nucleocapsidi negativi per SARS-CoV-2. I test della troponina si sono ridotti nel corso dei 3 giorni di ricovero e la telemetria è rimasta normale. È stato trattato con 70 g di IVIg e ha ricevuto 30 mg di metilprednisolone per via endovenosa ogni 12 ore per 2 dosi, seguito da prednisone 30 mg per via orale due volte al giorno con una riduzione graduale nell'arco di 4 settimane. Ha anche ricevuto ibuprofene 600 mg per via orale ogni 6 ore come necessario per il dolore ed è stato dimesso con una prescrizione di 30 giorni per l'aspirina 81 mg per via orale una volta al giorno. Al suo primo follow-up ambulatoriale la settimana successiva, si sentiva bene, la troponina si era normalizzata e sia l'ecocardiogramma che l'ECG erano rimasti normali.
Paziente 5
Un individuo di 17 anni precedentemente ben maschio è stato ricoverato con una grave lamentela di dolore toracico. I suoi sintomi sono iniziati 3 giorni dopo la sua seconda dose di vaccino COVID-19 di Pfizer-BioNTech con mal di gola, mal di testa, tosse secca e dolori muscolari. Non aveva una storia recente o remota di malattie virali e nessuna esposizione nota a COVID-19. Sviluppò quindi febbre soggettiva e fu trattato per sospetta faringite streptococcica con amoxicillina; Tuttavia, un tampone faringeo ha prodotto un risultato negativo del test dell'antigene streptococcico. Il giorno dopo, sviluppò dolore toracico mediosternale che era peggiore quando era sdraiato e irradiato al braccio sinistro. La valutazione nell'ED ha rivelato un aumento della troponina T (3,21 ng / ml, intervallo normale: <0,01 ng / mL), l'aumento del tratto ST all'ECG e la normale funzione e struttura all'ecocardiogramma. La risonanza magnetica cardiaca iniziale ha rivelato un miglioramento diffuso e quasi completo della parete transmurale del gadolinio libero dal ventricolo sinistro. I risultati di una PCR con SARS-CoV-2 nasofaringea sono risultati negativi; I test anticorpali hanno rivelato spike positivi e anticorpi nucleocapsidi negativi per SARS-CoV-2. Ha ricevuto 70 g di IVIg ed è stato iniziato con metilprednisolone 30 mg per via endovenosa ogni 12 ore (2 dosi), quindi è passato al prednisone 30 mg per via orale ogni 12 ore con una riduzione graduale nell'arco di 4 settimane. Ha anche ricevuto ibuprofene 600 mg per via orale ogni 6 ore per i primi 3 giorni e poi secondo necessità. È stato dimesso dall'ospedale con una prescrizione di 30 giorni per l'aspirina 81 mg per via orale una volta al giorno. Il livello di troponina è inizialmente diminuito del 50% nelle prime 48 ore, ma, il terzo giorno di ammissione, c'è stato un aumento acuto che si è mantenuto per 12 ore prima della riduzione seriale. Alla dimissione, la troponina T è rimasta elevata (0,96 ng/ml, range normale: <0,01 ng/mL). La telemetria durante il ricovero di 5 giorni ha rivelato occasionali contrazioni ventricolari premature monomorfe e bradicardia sinusale durante il sonno, ma per il resto era normale. Gli ecocardiogrammi seriali erano normali. Al follow-up 4 giorni dopo la dimissione, l'ecocardiogramma era normale, ma l'ECG ha rivelato anomalie diffuse dell'onda T.
Paziente 6
Un individuo di 16 anni precedentemente ben maschio è stato ricoverato con una lamentela principale di dolore toracico. I suoi sintomi iniziali sono iniziati 3 giorni dopo il secondo vaccino COVID-19 di Pfizer-BioNTech con malessere e febbre soggettiva. Non aveva una storia recente o remota di malattie virali e nessuna esposizione nota a COVID-19. La notte prima del ricovero, ha sviluppato un dolore toracico medio sternale acuto che è durato per ∼18 ore. La valutazione nell'ED ha rivelato un elevato aumento della troponina T (0,66 ng / mL, intervallo normale: <0,01 ng / mL) e un aumento ST all'ECG ma funzione e struttura normali all'ecocardiogramma. La risonanza magnetica cardiaca ha rivelato edema diffuso e potenziamento del gadolinio tardivo subepicardico. I risultati di una PCR rinofaringea SARS-CoV-2 sono risultati negativi e il test degli anticorpi ha rivelato spike positivi e anticorpi nucleocapsidi negativi per SARS-CoV-2. È stato trattato con 70 g di IVIg e ha iniziato il prednisone 30 mg per via orale due volte al giorno con una riduzione graduale nell'arco di 4 settimane. Non ha ricevuto alcun farmaco antinfiammatorio non steroideo (FANS).
La troponina T è salita dopo il ricovero ed è rimasta elevata durante il ricovero. Il dolore toracico si è risolto dopo la somministrazione di 6 mg di morfina nella valutazione iniziale della DE. La telemetria era normale durante il ricovero. È stato dimesso 3 giorni dopo il ricovero. Egli non era ancora tornato per una visita di follow-up al momento della presentazione.
Paziente 7
Un individuo di 14 anni precedentemente ben sano si è presentato a una clinica di cure urgenti con dolore toracico pleuritico e mancanza di respiro 2 giorni dopo aver ricevuto il suo secondo vaccino Pfizer-BioNTech. Una febbre misurata di 38,3 ° C ha iniziato il giorno della vaccinazione. Non aveva una storia recente o remota di malattie virali e nessuna esposizione nota a COVID-19. L'ECG ha rivelato un aumento del segmento ST coerente con la pericardite acuta. Ulteriori valutazioni hanno incluso un ecocardiogramma che ha rivelato una funzione sistolica ventricolare sinistra e destra lievemente depressa e un'elevata troponina I (22,1 ng / ml, intervallo normale: <0,045 ng / mL). La sua temperatura massima era di 38,6°C il giorno del ricovero. I risultati di una PCR rinofaringea SARS-CoV-2 e dell'anticorpo nucleocapside sierico sono stati entrambi negativi. Il giorno 3 dell'ospedale, la risonanza magnetica cardiaca ha rivelato aree con alti valori di T2 che indicano edema, eterogeneità post-contrasto precoce T1 che indica iperemia e potenziamento tardivo del gadolinio che indica fibrosi miocardica, tutte principalmente nella parete libera del ventricolo medio e sinistro subepicardico. È stato trattato con FANS (ketorolac a 30 mg una volta, seguito da naprossene a 250 mg ogni 12 ore) e furosemide. L'ecocardiogramma è stato migliorato 1 giorno dopo il ricovero. È stato dimesso il giorno 4 dell'ospedale sulla base del miglioramento dei sintomi e della frazione di eiezione; la troponina era scesa a 8,02 ng/ml. La sua diagnosi finale fu miopericardite. Al follow-up 13 giorni dopo, è apparso bene, ma ha riferito dolore al petto con lo sforzo nonostante le istruzioni per evitare un intenso esercizio fisico. Un ECG ha rivelato cambiamenti non specifici delle onde T e l'ecocardiogramma era normale.
Discussione
Riportiamo 7 casi di miocardite clinica o miopericardite che si sono sviluppati in individui maschi di età compresa tra 14 e 19 anni entro 4 giorni dalla ricezione della seconda dose del vaccino COVID-19 di Pfizer-BioNTech senza evidenza di infezione acuta da SARS-CoV-2 che non soddisfaceva i criteri per MIS-C. Un'ampia valutazione diagnostica per altre eziologie della miocardite è risultata negativa (Tabella 1), inclusi patogeni respiratori da tamponi nasofaringei, test PCR sierici e sierologie infettive. Inoltre, tutte le risonanze magnetiche cardiache sono risultate diagnostiche per la miocardite sulla base dei criteri di Lake Louise modificati piuttosto che delle caratteristiche MIS-C descritte da Blondiaux et al8 (edema miocardico diffuso senza evidenza di aumento tardivo del gadolinio). 9 C'è stato qualche suggerimento di anormale ceppo ecocardiografico miocardico ventricolare sinistro corrispondente a regioni di necrosi miocardica alla risonanza magnetica cardiaca (paziente 3).
Tutti i pazienti di questa serie avevano miocardite o miopericardite, che è il termine per la diagnosi di infiammazione sia miocardica che pericardica. Questi termini sono spesso usati in modo intercambiabile, il che può rendere difficile la sorveglianza di queste malattie. La miocardite e la pericardite sono malattie rare. La vera incidenza basale della miocardite non è nota e varia in base alla stagione, alla geografia e all'età: è stata segnalata in 1,95 in 100.000 anni-persona in bambini di età compresa tra <15 anni in Finlandia e in 2,16 casi per 100.000 membri del servizio militare statunitense in un periodo di 30 giorni. 10 È più comune negli individui di sesso maschile e, tra i bambini, rivela un modello di incidenza bimodale, con picchi a <2 anni di età e nell'adolescenza. 11 Si raccomanda una valutazione per potenziali cause virali, anche se di solito non viene trovata una causa. 12 Ci sono state precedenti segnalazioni di miocardite dopo la vaccinazione contro il vaiolo. 10 Nei pazienti con miocardite, si raccomanda la restrizione dagli sport competitivi per almeno 3 mesi fino a quando non viene eliminata da un cardiologo per evitare eventi cardiaci improvvisi mentre il muscolo cardiaco si riprende. 13 Meno si sa sulla vera incidenza della pericardite. La pericardite può verificarsi nel contesto di una varietà di malattie infettive e non infettive. 14 In uno studio condotto su pazienti di età compresa tra ≥16 anni in Finlandia, il tasso di incidenza dei ricoveri per pericardite acuta è stato di 3,32 in 100 000 anni-persona, con individui di sesso maschile a rischio più elevato rispetto alle femmine,15 e, nel 2007, l'incidenza di pericardite acuta in 1 studio è stata di 27,7 casi per 100 000 abitanti all'anno. 16 Il trattamento della miocardite e della pericardite può variare considerevolmente a seconda delle caratteristiche del paziente, delle condizioni cliniche, della causa sottostante e delle preferenze del medico. Coerentemente con una nota preponderanza maschile di miocardite e pericardite, tutti e 7 i nostri pazienti erano individui di sesso maschile. 10
Gli studi clinici di Pfizer-BioNTech hanno rivelato un aumento della reattogenicità sistemica e dell'immunogenicità nei partecipanti più giovani allo studio dopo il vaccino mRNA. 1 Ad esempio, il 41,5% degli adolescenti ha sviluppato brividi dopo la dose 2, rispetto al 35,1% dei soggetti di età compresa tra 18 e 55 anni. 1 In termini di immunogenicità, un'analisi dei titoli neutralizzanti al 2% di SARS-CoV-50 1 mese dopo la dose 2 ha rivelato un titolo geometrico medio (GMT) più elevato nei bambini di età compresa tra 12 e 15 anni (GMT = 1239,5), rispetto ai soggetti di età compresa tra 16 e 25 anni (GMT = 705,1). 1 Gli eventi avversi si sono spesso verificati più frequentemente dopo la dose 2 ed entro 2 giorni dalla vaccinazione e comprendevano dolore al sito di iniezione, affaticamento, mialgia, brividi, artralgia, febbre, gonfiore o arrossamento al sito di iniezione, nausea, malessere e linfoadenopatia. 1 È possibile che la miocardite o la miopericardite possano essere un ulteriore raro evento avverso correlato alla reattogenicità sistemica, ma, attualmente, non è stata stabilita alcuna associazione causale tra questo vaccino e la miopericardite.
Nella nostra serie di casi, 6 pazienti hanno ricevuto un trattamento con FANS. Quattro pazienti hanno ricevuto IVIg e prednisone orale; 1 di questi 4 pazienti ha anche ricevuto inizialmente alte dosi di metilprednisolone (Tabella 1). Il riconoscimento di una possibile relazione temporale tra vaccino COVID-19 e miocardite è fondamentale perché la diagnosi corretta può risparmiare agli adolescenti sani e ai giovani adulti che presentano dolore toracico e sopraelevazione dell'ECG ST di sottoporsi a procedure mediche invasive non necessarie, come il cateterismo cardiaco. Non è chiaro se il trattamento con IVIg e/o corticosteroidi, in assenza di criteri MIS-C, sia giustificato con tutti i casi di miocardite che si sviluppano temporalmente dopo la vaccinazione COVID-19. In particolare, 3 pazienti sono guariti con la sola terapia con i FANS.
La miocardite e la miopericardite dopo la vaccinazione COVID-19 appaiono rare. A partire dal 23 maggio 2021, i Centri per il controllo e la prevenzione delle malattie riferiscono che 1 560 652 persone di età compresa tra < 18 anni hanno completato una serie di 2 dosi di vaccino COVID-19. 17 Di questi, 652.758 adolescenti hanno ricevuto la seconda dose >14 giorni fa. 17 Attualmente, il vaccino COVID-19 di Pfizer-BioNTech è l'unico vaccino contro la COVID-19 autorizzato per i bambini di età compresa tra <18 anni negli Stati Uniti. Esortiamo i medici e gli operatori sanitari a considerare la miocardite nella valutazione di adolescenti e giovani adulti che sviluppano dolore toracico dopo la vaccinazione COVID-19. Tutti i casi di miocardite in pazienti con recente vaccinazione COVID-19 devono essere segnalati tempestivamente a VAERS.
La nostra serie di casi ha limitazioni intrinseche. Abbiamo compilato i casi attraverso comunicazioni personali tra colleghi piuttosto che utilizzare un sistema di sorveglianza sistematico per identificare i casi. Non è stato possibile escludere tutte le eziologie alternative, comprese le eziologie idiopatiche e altre eziologie infettive, e non vi è stata una valutazione diagnostica sistematica per altre eziologie virali. La biopsia cardiaca non è stata eseguita su nessun paziente perché erano tutti clinicamente stabili durante il ricovero. Tuttavia, nessun paziente ha avuto evidenza di una precedente o concomitante malattia virale sintomatica da implicare come eziologia della miocardite e la mancanza di eosinofilia dissuade una reazione di ipersensibilità. La fisiopatologia della miocardite in questi pazienti è indeterminata, e non sappiamo se sia uguale o diversa dalla miopericardite classica o dalla miopericardite dopo altri vaccini, associata a COVID-19 acuta, o a MIS-C. 10,18–20 Data la natura di una serie di casi, non possiamo determinare il tasso di incidenza di miocardite e miopericardite dopo la vaccinazione mRNA COVID-19. Infine, un risultato negativo del test degli anticorpi nucleocapsidi non esclude definitivamente la possibilità di infezione naturale.
In questo rapporto, riassumiamo una serie di casi statunitensi di miocardite e miopericardite dopo il vaccino mRNA COVID-19 di Pfizer-BioNTech in individui maschi adolescenti. Tutti i casi in questo rapporto si sono verificati dopo la seconda dose di vaccino. Fortunatamente, nessuno dei nostri pazienti era gravemente malato e ognuno è stato dimesso dall'ospedale. Al momento, non esiste una relazione causale definita tra questi casi e la somministrazione del vaccino.
A partire dal 12 maggio 2021, i bambini negli Stati Uniti di età compresa tra ≥12 anni sono ora idonei a ricevere il vaccino Pfizer-BioNTech. I medici di base e ED e gli operatori sanitari dovrebbero considerare la miocardite un'eziologia del dolore toracico nei pazienti con recente vaccinazione mRNA COVID-19. In tutti i casi sono stati osservati troponina sierica elevata, un ECG anormale e una risonanza magnetica cardiaca anormale (Tabella 2). Una valutazione per l'infezione acuta da COVID-19 (tramite PCR del campione del tratto respiratorio) e la malattia passata (tramite gli anticorpi del nucleocapside e della proteina spike SARS-CoV-2) è raccomandata per tutti i casi di miocardite che si verificano dopo la vaccinazione mRNA COVID-19, nonché un workup completo per escludere altre cause infettive e non infettive. I benefici della vaccinazione superano significativamente i possibili rischi. Gli individui e i medici sono incoraggiati a seguire la guida del Comitato consultivo dei Centri per il controllo e la prevenzione delle malattie sulle pratiche di immunizzazione. 21 Tutti i casi di miocardite con o senza pericardite che si verificano dopo la vaccinazione COVID-19 devono essere prontamente segnalati al VAERS.
TABELLA 2
Caratteristiche demografiche e cliniche di 7 casi di miocardite sintomatica dopo la dose 2 del vaccino COVID-19 di Pfizer-BioNTech
| Paziente 1 | Paziente 2 | Paziente 3 | Paziente 4 | Paziente 5 | Paziente 6 | Paziente 7 | |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Età, y | 16 | 19 | 17 | 18 | 17 | 16 | 14 |
| Sesso | Maschio | Maschio | Maschio | Maschio | Maschio | Maschio | Maschio |
| Razza o etnia | Bianco | Bianco | Bianco | Bianco | Ispanico | Bianco | Bianco |
| Wt, kg | 68 | 68 | 71 | 69 | 64 | 71 | 92 |
| BMI | 24 | 19 | 21 | 21 | 19 | 22 | 28 |
| Esposizione a COVID-19 in 14 giorni prima dell'insorgenza della malattia | Nessuno | Nessuno | Nessuno | Nessuno | Nessuno | Nessuno | Nessuno |
| Tempo tra la dose 2 del vaccino e l'insorgenza dei sintomi, d | 2 | 3 | 2 | 2 | 4 | 3 | 2 |
| Totale ospedale LOS, d | 6 | 2 | 2 | 4 | 5 | 3 | 4 |
| ICU LOS, d | 4 | Nessuno | Nessuno | 4 | 5 | 2 | 2 |
| Sintomi sulla presentazione | |||||||
| Dolore al torace | Presente | Presente | Presente | Presente | Presente | Presente | Presente |
| Altri dolori | Dolore bilaterale al braccio | Mialgie | Dolore bilaterale al braccio, intorpidimento, parestesia | — | Dolore bilaterale al braccio, dolore addominale | — | — |
| Febbre | 38.3°C dalla storia | Soggettivo, brividi | — | Soggettivo | Soggettivo | — | 38.3°C dalla storia |
| Fatica | Presente | Presente | — | Presente | — | — | — |
| Altro | Nausea, vomito, anoressia, mal di testa | Debolezza | — | Nausea | Nausea, vomito, anoressia, SOB, palpitazioni | SINGHIOZZARE | SINGHIOZZARE |
LOS, durata del soggiorno; SOB, mancanza di respiro; —, non presente.
